FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA TAHUN 2010/ 2011

 Pilihan Program Studi

Pilihan Pertama    
PilihanKedua    
Gelombang    

       

 Data Calon Mahasiswa
Nama    
Tempat Lahir    
Tanggal Lahir     - -
Jenis Kelamin     Pria      Wanita
Warga Negara     WNI     WNA
Status Sipil    
Agama    
Golongan Darah    
Alamat Rumah      
RT    
RW    
Kode Pos    
Telepon    
Email    
 

 Asal Sekolah

Jenis Sekolah    

SMU     SMK

Nama Sekolah    

Alamat Sekolah      
Kota    
Kode Pos    
 Status     Negeri   Swasta
Jurusan     IPA       IPS       Bahasa       SMK
Tahun Lulus    
NUAN/NEM    
No STK/STTB    
Tgl STK/STTB     - -

 

 Alamat Permanen bagi yang berasal dari luar Bandung

Alamat    

 

RT    

RW    
Kota    
Kode Pos    
Telpon    

 

 Data Orang Tua / Wali
Status Ortu/Wali     Orang Tua     Wali
Nama Ayah    
Nama Ibu    
Alamat      
Kota    
Kode Pos    
Telpon    
Pekerjaan Ayah    
Pekerjaan Ibu    
Pendidikan Ayah    
Pendidikan Ibu    
Keadaan Ayah Ibu     Ayah       Masih Hidup      Sudah Meninggal
  Ibu           Masih Hidup      Sudah Meninggal

 

 

 

PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar